尸 检 委 托 书
编号: 号
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受理尸检机构 |
名 称 |
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联 系人 |
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地址 |
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办公电话 |
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手机 |
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委托尸检机构 |
名 称 |
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联 系人 |
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地址 |
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办公电话 |
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手机 |
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患方代理人或近亲属资料(填一项即可) | |||||||||
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代理人 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号 |
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邮编 |
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地 址 |
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电话 |
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有否委托书 |
(注:委托书需当面签署) | ||||||||
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近亲属 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号 |
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邮编 |
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地 址 |
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电话 |
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与患者关系 |
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申请尸检的资料 |
患者姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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病 案 号 |
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医院名称 |
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申请尸检原因: | |||||||||
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1、确定患者死亡原因。2、其它: | |||||||||
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要求尸检的近亲属或代理人签名: | |||||||||
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日期: |
年 月 日 时 | ||||||

刑事诉讼法修正案:
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